語学研修プログラム申込フォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上お申込みください。なお※のあるものは必須項目となります。
下記のお申込みフォームでお申込みいただいた後、２営業日以内に担当者からお申込みに関するご連絡をいたします。 担当者がお送りする「ご予約確定メール」のご連絡までは、確定ではございませんので、予めご了承くださいませ。

氏名（漢字） *
氏名（ローマ字） * 例：TARO YAMADA
性別 *	男 女
生年月日 * （西暦年/月/日）
国籍 *	日本 その他
郵便番号
現住所 *
電話番号 *
Eメールアドレス *
Eメールアドレス（確認用） *
渡航中の国内連絡先 氏名 住所 続柄 電話番号 上記と違う場合のみご記入ください。
パスポートの有無 *	有り 無し 申請中
最終教育機関、または現在在学中の高校・大学・専門学校 *	高校 短大 大学 専門学校
学校名 *
	在学中 卒業
到着日（年/月/日） *
到着航空便名・時間 * （例：KL3159便　17：30ダブリン着）
帰国日（年/月/日） *
帰国便名・時間 * （例：KL3154便　09：30ダブリン発）
空港送迎サービスについて *	往復とも空港送迎サービスを希望します 空港からホームステイ先への送迎を希望する ホームステイ先から空港への送迎を希望する 空港送迎サービス不要
留学のタイプ	超短期留学コース 短期留学コース 長期留学コース
留学先希望校名 *
滞在先 *	ホームステイ 寮 アパート 知人宅
海外旅行傷害保険 *	自分で加入します 加入済み
アイルランド個人語学研修参加条件 * 必ずチェックを入れてください	アイルランド個人語学研修参加条件" value='同意し、手続き代行を申し込みます'> 同意し、手続き代行を申し込みます
ホームステイプログラムの主旨 * 必ずチェックを入れてください	ホームステイプログラムの主旨" value='同意します'> 同意します
お支払い方法 *	海外送金 クレジットカード
クレジットカードでお支払いの場合 500ユーロを超える金額をクレジットカードでお支払いの場合、別途旅行代金の4％のカード手数料を頂戴しますので、予めご了承ください。	VISA JCB MASTER
何で弊社をお知りになりましたか？（複数回等可） *	Mixi アイルランド政府観光庁 地球の歩き方 在アイルランド日本大使館 友人・知人 12 Travel (Myguide Ireland) Yahoo! Google トラベルコちゃん トリップアドバイザー ツイッター Facebook その他
備考
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